Prontuário nutricional CFN 599: quais campos registrar

O que a CFN 599/2018 estabelece

A Resolução CFN nº 599/2018 aprova o Código de Ética e de Conduta do Nutricionista, mas não apresenta uma lista de campos mínimos para o prontuário. Essa estrutura está na Resolução CFN nº 594/2017, aplicável aos nutricionistas que prestam assistência direta em consultórios, clínicas, hospitais, ambulatórios e outros serviços de saúde.

Os campos obrigatórios do prontuário nutricional

Identificação do paciente: nome completo, nascimento, idade, sexo, gênero, estado civil, nacionalidade, naturalidade, etnia, escolaridade, profissão e contatos. Inclua o responsável legal quando necessário e o nome social quando solicitado.

Triagem e nível de assistência: registre o risco nutricional identificado e o nível de assistência necessário, conforme o protocolo adotado no serviço.

Anamnese alimentar e nutricional: inclua história clínica e familiar, atividade física, mobilidade, alterações recentes de peso, medicamentos, exames, sintomas digestivos, alergias, intolerâncias, aversões e restrições alimentares. Registre também aspectos socioeconômicos relevantes para o consumo alimentar.

Inquérito de consumo alimentar: a resolução exige um instrumento de consumo alimentar, mas não determina obrigatoriamente o recordatório de 24 horas. Esse método registra os alimentos, bebidas, quantidades e horários consumidos no dia anterior. Diário alimentar, questionário de frequência alimentar ou outro instrumento adequado também podem ser utilizados.

Avaliação antropométrica: peso, estatura e IMC são os componentes obrigatórios indicados pela norma. Circunferências, pregas cutâneas e outros métodos de composição corporal são complementares e devem ser usados conforme a finalidade da avaliação. Indicadores clínicos e laboratoriais devem ser registrados quando disponíveis.

Diagnóstico nutricional: registre a hipótese diagnóstica e, quando aplicável, o diagnóstico nutricional — identificando o estado ou problema nutricional e o protocolo de referência utilizado. O diagnóstico médico identifica doenças; o diagnóstico nutricional descreve condições relacionadas ao estado nutricional que orientam a assistência do nutricionista.

Necessidades nutricionais: quando aplicável, registre a estimativa das necessidades nutricionais e o método ou referência utilizado para calculá-las.

Plano alimentar e conduta nutricional: a prescrição deve ser coerente com a avaliação e o diagnóstico. Conforme o caso, registre data, horário, valor energético, consistência, distribuição de nutrientes, fracionamento, doses, volumes, gramaturas e demais orientações pertinentes.

Evolução em cada consulta: informe data e horário, manutenção ou alteração da conduta, aceitação, tolerância digestiva, antropometria, exame físico nutricional, exames disponíveis e reavaliação do diagnóstico. Evite registros vagos como 'paciente evoluindo bem'.

Alta nutricional e desfecho: registre o encerramento por alta, abandono ou óbito quando aplicável. Na alta, documente o desfecho do acompanhamento e a orientação final fornecida, ou informe por que ela foi dispensada.

Identificação profissional: todo registro deve identificar o nutricionista. No prontuário físico, inclua nome, profissão, CRN, jurisdição, assinatura e carimbo. No eletrônico, a autoria deve permanecer vinculada ao profissional conforme os requisitos de segurança aplicáveis.

Atenção: conduta nutricional é ato privativo

A assistência nutricional e a prescrição dietética integram as atividades privativas previstas na Lei nº 8.234/1991. Uma ferramenta de inteligência artificial pode auxiliar na organização das informações, mas não substitui a avaliação, o diagnóstico e a decisão do nutricionista. Se uma ferramenta gerar uma sugestão ou rascunho, o profissional deve revisar, corrigir e assumir a autoria da conduta registrada. O prontuário precisa documentar a decisão profissional, e não apenas reproduzir a saída automática de um sistema.

Como o UseCognia resolve isso

O UseCognia organiza no fluxo do prontuário campos separados para anamnese alimentar, inquérito de consumo, avaliação antropométrica, diagnóstico nutricional e conduta. A inteligência artificial do sistema pode gerar um rascunho a partir das informações registradas, mas o conteúdo permanece sujeito à revisão e confirmação do nutricionista. Ela não produz uma prescrição pronta nem substitui a responsabilidade profissional.

O prontuário nutricional deve mostrar a ligação entre dados coletados, avaliação, diagnóstico, prescrição e evolução. Manter essa sequência clara contribui para o exercício ético da profissão e para uma documentação verificável em eventual fiscalização. Experimente o UseCognia grátis — até 10 pacientes, sem cartão de crédito.