Prontuário fisioterapêutico COFFITO 414: o que registrar

O que a COFFITO 414/2012 estabelece

A Resolução COFFITO nº 414/2012 torna obrigatório o registro das atividades assistenciais e define a estrutura mínima do prontuário fisioterapêutico. Ela admite prontuário físico ou eletrônico e também dispõe sobre identificação profissional, sigilo, acesso do paciente e guarda por pelo menos cinco anos após o último registro.

Os campos obrigatórios do prontuário fisioterapêutico

Identificação do paciente: nome completo, data e local de nascimento, gênero, estado civil, profissão e endereços residencial e profissional. Mantenha os dados atualizados e evite abreviações que dificultem a identificação.

Anamnese fisioterapêutica: queixa principal, história do problema atual, doenças anteriores, hábitos de vida, antecedentes pessoais e familiares e tratamentos já realizados. Registre as informações relevantes para a avaliação físico-funcional.

Exame físico pela semiologia fisioterapêutica: documente os achados que sustentam sua análise. Conforme o caso, podem ser incluídos goniometria, testes ortopédicos, avaliação postural, força muscular, mobilidade, equilíbrio, marcha, palpação e escala de dor. Sempre registre valores, lado avaliado e condições do teste quando isso afetar a interpretação.

Exames complementares: descreva exames apresentados pelo paciente e os solicitados pelo fisioterapeuta. Registre data, tipo e achados relevantes para a conduta — não basta anexar o documento.

Diagnóstico fisioterapêutico: registre o diagnóstico cinesiofuncional, indicando as alterações de movimento, função e desempenho identificadas. Diferentemente do diagnóstico médico, ele descreve a condição físico-funcional que orienta a atuação fisioterapêutica.

Prognóstico fisioterapêutico: estimativa de evolução funcional com base na avaliação, considerando limitações, potencial de recuperação e necessidade de reavaliação.

Plano de tratamento e objetivos: procedimentos propostos, recursos, métodos e técnicas a utilizar. Relacione cada conduta a objetivos terapêuticos claros e passíveis de acompanhamento.

Quantitativo provável de atendimentos: estimativa inicial do número de sessões necessárias. Pode ser revisto após reavaliações, mas a alteração deve ser justificada no prontuário. É um campo específico da fisioterapia e frequentemente ausente em sistemas genéricos de saúde.

Evolução em cada sessão: em todos os atendimentos, registre a condição apresentada, os procedimentos realizados, a evolução físico-funcional e eventuais intercorrências. Inclua a data e evite descrições genéricas como 'sessão realizada sem alterações'.

Alta fisioterapêutica e desfecho: na evolução final, registre o motivo do encerramento, a condição físico-funcional na alta, os objetivos alcançados ou pendentes, as orientações fornecidas e eventual encaminhamento.

Identificação profissional: cada registro deve conter data, assinatura, nome completo e número de inscrição no CREFITO. No prontuário eletrônico, a identificação deve ser vinculada ao registro imediatamente.

Erro mais comum no prontuário fisioterapêutico

Um erro recorrente é preencher evoluções como 'realizados exercícios e alongamentos' sem registrar previamente o diagnóstico cinesiofuncional. Em uma fiscalização, isso impede relacionar os achados da avaliação aos objetivos e às condutas escolhidas. A evolução informa o que aconteceu na sessão; o diagnóstico fisioterapêutico explica qual alteração físico-funcional fundamentou o plano.

Como o UseCognia resolve isso

O UseCognia organiza os campos da COFFITO 414 no fluxo do prontuário fisioterapêutico. O diagnóstico cinesiofuncional fica separado do diagnóstico médico, o quantitativo provável de atendimentos pode ser registrado por paciente e a evolução de cada sessão segue uma estrutura própria. Isso ajuda a reduzir omissões sem transformar o prontuário em um documento excessivamente longo.

O prontuário adequado deve permitir compreender a avaliação, o diagnóstico cinesiofuncional, os objetivos, a conduta e a evolução do paciente. Padronizar esses registros facilita a continuidade da assistência e oferece documentação mais consistente em uma fiscalização. Experimente o UseCognia grátis — até 10 pacientes, sem cartão de crédito.